哪些医药费可以报销?跳槽后医保怎么转移?

 2016年9月15日 |  0 条评论 |   697

目前,我们国家的基本医疗保险已经覆盖城镇所有用人单位及其职工;也就是说,所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工都必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。

医保原则上是实行地市级统筹,因此全国各地的规定会不同,要按照当地的具体情况来看。

总的来说,我国的医保实行社会统筹与个人账户相结合的原则,我们每个人的医保都有两个账户,一个是统筹账户,一个是个人账户,医疗保险费也由用人单位和职工个人共同缴纳。

其中,单位给我们缴纳的医保一部分放到统筹账户中,一部分放到我们的个人账户中,划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的 30% 左右,具体比例由统筹地区确定。而我们个人缴纳的部分则全部放到个人账户中。

统筹基金账户和个人账户有什么区别呢?他们支付的范围是有区别的,统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。

那么我们每个月缴纳多少医保呢?用人单位的缴费比例一般为工资总额的 8% 左右,个人缴费比例为本人工资的 2%。

比如小 M 工资为月收入 10000 元,如果按照单位缴纳比例为 7% 计算,单位应该每月给小 M 缴纳 800 元医保,小 M 自己缴纳 10000*2%+3=203 元,其中 3 元为重大疾病医疗救助费:3 元 / 月。

但是,用人单位不一定按照 10000 元为基数计算,比如有些用人单位将员工工资分为基本工资、岗位工资、绩效工资等几个部分,而基数按照基本工资来确定,比如小 M 的 10000 元工资中,3000 元为基本工资,7000 元为岗位工资,那么按照基本工资为基数来算的话,单位每月为小 M 缴纳的医保为 3000*8%=240 元,小 M 自己缴纳 3000*2%+3=63 元。

不过,缴费的基数每年也会进行调整,按照规定,单位和职工个人月缴费基数不应该低于上年度月平均工资的 60%,不高于职工月平均工资的 300%,而在这中间范围内就要根据用人单位自己的规定了。

小 M 还要提醒大家,医疗保险女性交够 20 年、男性交够 25 年,退休了才能享受终身。而且医疗保险自停交之日起有 3 个月缓冲期,如果超过了这个期限,连续缴交年限要重新计算。此外,医疗保险一般可以中断 3 次,否则也要重新累计缴交年限。中断期间不享受医疗报销等一切医保待遇。

缴纳医保是为了生病付医药费时能帮我们减轻负担,那么接下来小 M 就说下大家最关心的报销事宜。

首先,我们来看看哪些医药费可以报销呢?

参保人员可持医保卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药,其医药费用可用卡直接结算。其中,购药时不计入社会统筹,全部由个人账户支付,如果个人账户金额用完,可以用现金支付。

如果在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合急诊、转诊等规定条件外,是不能用医保支付的。

值得注意的是,医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能用医保按规定支付。超出部分,无法用医保支付。

对符合医保支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,超过起付标准以上的部分,才能由统筹基金按比例支付,最高支付到 ” 封顶线 ” 为止。

而起付线各地标准不同,一般为上年度全市职工年平均工资的 10%。比如小 M 所在地起付线为 1500 元,那么小 M 当年去医院看病所花费的医疗费要超过 1500 元时才能报销,假如一共花了 2000 元,则超过的 500 元可以报销,若报销比例为 90%,那么最后医保可以报销的金额为 450 元。

但也不是超过 1500 元以上都无限制的全部都给报销,存在一个 ” 封顶额 “。因此超过 ” 封顶额 ” 以及没有超过 1500 元的部分,都需要我们个人自己支付,那么这两部分基本医疗保险不给报销的部分要怎么办呢?

一些 ” 人性化 ” 的用人单位就会通过为员工购买补充医疗保险、商业医疗保险等,使得员工在进行医药费报销时,不在基本医疗保障范围内的部分,也能按比例报销。接着上面的例子,2000 元的医药费将全部可以按比例报销,报销金额为 2000*90%=1800 元。

在办理报销时,大致需要携带好以下资料(各地有所不同):

1. 身份证或社会保障卡的原件;

2. 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

3. 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

4. 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

5. 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

跳槽后医保怎么转移?

如果我们换城市工作医保怎么办呢?个人医疗账户资金是可以随同转移的,人社部最近也出台了流动人员医保转接经办规程,今年 9 月 1 日起就开始实行了。根据规定,我们在离职前,先由个人或者单位去经办机构办理中止参保手续,提供身份证等相关证明材料,申请开具参保(合)凭证。

经办机构会核实我们的缴费年限和缴费情况,核算个人账户资金,生成并出具参保(合)凭证;如有欠费需要补缴。

当我们在异地找到新工作后,再由个人或新单位在当地的经办机构提出转移申请并提供参保(合)凭证,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,提供身份证等相关证明材料。15 个工作日内两地的经办机构将取得联系办理好相关的接续手续。

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